Фетальные мониторы и кардиотокографы, суточное мониторирование ЭКГ и АД - Oxford Medical

Кардиология и функциональная диагностика

Неврология, нейрохирургия, нейрофизиология

Акушерство, перинатология, неонатология

Реанимация

127287 Москва,

Петровско-Разумовский проезд, д. 29

Тел./факс: (495) 614-91-33, 614-68-16

Email: oxford@oxfordmed.ru

Главная страница

Оксфорд Медикал - Статьи

Современная кардиотокография

Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением здравоохранения. Особое внимание уделяется повышению эффективности лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение перинатальной и ранней неонатальной заболеваемости и смертности.

Ведущими факторами, определяющи ми исход родов для новорожденного, яв ляются состояние плода в конце беремен ности и метод родоразрешения. Во время беременности наличие такой патологии, как гипертензивные нарушения различ ной этиологии, плацентарная недостаточ ность, задержка внутриутробного разви тия, эндокринопатии и др., ведут к нару шению обменных процессов между мате рью и плодом, напряжению и, в дальней шем, к срыву адаптационных возможнос тей плода.

С позиций современного акушерства проведение кардитокографического (КТГ) исследования и нестрессового КТГтеста в конце беременности, а также проведение КТГмониторинга в родах является необ ходимым и обязательным условием благо приятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного.

Какие основные задачи в проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности решаются более эффектив но с применением КТГисследования в акушерской практике?

1. Достоверная ранняя диагностика начальной стадии метаболической гипо ксии (ацидемии) плода. Возможность выделить группу беременных, у которых имеются только функциональные (спазм сосудов и реологические нарушения) из менения маточноплацентарного и фето плацентарного кровотока, трудно переоце нить. Своевременная госпитализация этой группы беременных в акушерский стацио нар для проведения комплексного обсле дования и проведения лечебнопрофилак тических мероприятий позволяет, по дан ным литературы, у 75% женщин этой груп пы получить нормализацию кровотока.

2. Достоверная диагностика тяже лых и критических состояний плода во время беременности позволяет избе жать антенатальной гибели и тяжелых по вреждений центральной нервной системы (ЦНС) плода гипоксического характера, а также своевременно решить вопрос о до срочном родоразрешении в интересах плода.

3. Прогноз риска развития и степени тяжести интранатального дистресса плода при самопроизвольных родах, оценка степени индивидуального риска, выбор уровня акушерского стационара и оптимального метода родоразрешения.

4. Достоверная диагностика степени тяжести интранатального дистресса в 1 периоде родов и своевременное реше ние вопроса об оперативном окончании родов (кесарево сечение или акушерские щипцы) в интересах плода.

5. Количественная оценка интен сивности родовой деятельности и ран няя диагностика характера нарушений сократительной деятельности матки. Оценка эффективности дозы вводимых утеротонических средств при родостиму ляции и родовозбуждении и оценка влия ния их на состояние плода.

6. Прогноз вероятности и объема первичной реанимации в родовом бло ке, а также объема и длительности ин тенсивной терапии у новорожденных, перенесших гипоксию в антенатальном и (или) интранатальном периодах.

Современные кардиотокографы обес печивают надежную регистрацию частоты сердечных сокращений плода при одно плодной или многоплодной беременности методом ультразвукового (УЗ) зондирова ния, а также регистрацию сократительной активности матки с помощью наружного ТОКОдатчика.

Современные фетальные кардиомони торы, например, серий Sonicaid Team и FM 800 (Huntleigh Healthcare, Англия) — это мощные компьютерные приборы, поз воляющие регистрировать частоту сер дечных сокращений (ЧСС) плода с одно временной регистрацией сократительной активности матки и профиля движений плода (актограммы). Кроме того, в совре менных фетальных мониторах появилась возможность дополнительно регистриро вать следующие параметры: ЭКГ, артери альное давление (АД) матери, а также степень насыщения кислородом крови матери и плода.

Представляем перечень основных функциональных, технических и экс плуатационных характеристик феталь ного монитора, которые обеспечивают новейшие технологии пренатальной диа гностики функционального состояния плода во время беременности и в родах, а именно:

• Наличие автоматизированного анализа данных КТГ для оценки состоя ния плода с учетом индивидуального срока беременности с 24—26 недель. Врачу впервые предоставляется уникаль ная возможность распознавания началь ной стадии развития плацентарной недо статочности, когда имеются только функ циональные нарушения и нет органичес ких повреждений плацентарной ткани. Это существенно повышает эффектив ность терапии фетоплацентарной дис функции.

• Наличие автоматического анализа КТГ в реальном масштабе времени в первом периоде родов с выдачей резуль татов анализа через каждые 15 минут, по строением динамики (тренда) изменений расчетных параметров КТГ за последние 4 часа наблюдения и уточнением досто верности оценки тяжести интранатально го дистресса плода.

• Наличие сертифицированного ме дицинского и математического алго ритма анализа кардиотокограмм, одоб ренного и рекомендованного к примене нию в акушерской практике международ ной (FIGO) и Российской ассоциацией акушеровгинекологов.

Современные фетальные мониторы должны:

• быть оснащены УЗ датчиками с час тотой не ниже 1,5 МГц, что повышает точ ность измерения ЧСС плода за счет сни жения вероятности ошибочной регистра ции ЧСС матери;

• иметь два ультразвуковых канала, что обеспечивает оптимальные условия проведения КТГмониторинга при дву плодной беременности (следует помнить, что беременные с многоплодной бере менностью входят в группу повышенного риска перинатальной патологии);

• иметь УЗ датчики разной частоты (например, 1,5 и 2,0 МГц), что при КТГмо ниторинге двойни повышает точность ре гистрации ЧСС каждого из плодов.

Кроме того, мониторы должны иметь программное обеспечение, которое осу ществляет межканальную верификацию ЧСС, что исключает возможность регист рации двумя датчиками ЧСС одного и того же плода.

УЗ датчики должны иметь низкую мощ ность излучения — менее 4 мВт/см2; при этом ятрогенное воздействие ультразву кового излучения на ткани, в первую оче редь, на ткани сердца плода будут сведе ны к минимуму.

Должна обеспечиваться возможность автоматической регистрации актограммы (профиля двигательной активности) пло да с регистрацией кривой движений пло да на бумажном носителе.

Важным является наличие графичес кого дисплея, работающего в интерактив ном режиме. Фетальные мониторы Теам Care и Team IP (Huntleigh Healthcare, Анг лия) в процессе работы постоянно обща ются с врачом на русском языке, выводя на экран дисплея расчетные параметры КТГ, кривую КТГ и подсказывая необходи мые действия или запрашивая подтверж дающие команды и т.п.

Отметим еще ряд требований к совре менным фетальным мониторам:

• наличие полного набора сигналов тревоги при: потере сигнала с УЗ или ТОКОдатчиков, отсутствии шевелений плода, тахикардии или брадикардии;

• возможность ввода клинической ан нотации (у модели Team IP имеется даже возможность дополнительно вводить ин формацию о динамике раскрытия шейки матки, наркозе, вводимых препаратах, ма нипуляциях во время родов и др.);

• возможность архивирования данных КТГ, их длительного хранения, просмотра, повторной распечатки аппаратными сред ствами самого монитора;

• наличие стандартных скоростных режимов печати: 1, 2 или 3 см/мин. и ре жима ускоренной распечатки кривой КТГ. Следует помнить, что при печати с исполь зованием струйного или лазерного прин тера, как правило, нарушается "масштаб распечатки", что делает невозможным са мостоятельный расчет параметров КТГ, их визуальную оценку, используя "классиче ские" приемы.

К наиболее важным и определяю щим причинам недостаточно высокой эффективности применения метода кардиотокографии в акушерской прак тике относятся:

1. Поздняя диагностика хронической гипоксии (метаболической ацидемии) плода. Это связано с тем, что при исполь зовании классических критериев кардио токограммы (базальная ЧСС плода, вариа бельность базальной частоты, количество и характеристики акцелераций и децеле раций) достоверная оценка функциональ ного состояния плода возможна не ранее 32 недель беременности.

Установлено, что к этому сроку геста ции у значительного числа беременных, особенно в группе высокого риска пери натальной патологии, имеются не только выраженные функциональные наруше ния кровотока и обменных процессов, но и органические повреждения плацентар ной ткани. В этих условиях комплексная инфузионная терапия плацентарной не достаточности оказывается для боль шинства беременных малоэффективной. На первых этапах она вызывает макси мальную мобилизацию резервных воз можностей фетоплацентарного комплек са. Однако максимальное напряжение компенсаторных возможностей не может продолжаться долго, и, как правило, по сле кратковременного улучшения пока зателей маточноплацентарного крово тока наступает срыв компенсаторных возможностей и возникает риск антена тальной или интранатальной гибели пло да или развития тяжелых повреждений ЦНС плода гипоксического характера. При этом врачам не удается существенно уменьшить частоту досрочных родораз решений по показаниям со стороны пло да, а значит, снизить частоту рождения глубоко недоношенных и незрелых де тей. Нет и существенного (достоверно го) снижения частоты рождения детей с признаками тяжелой гипоксии (рН крови из сосудов пуповины новорожденного ниже 7,20).

Совсем другая акушерская ситуация складывается, если врачу удается обнару жить ранние признаки нарушения функ ционального состояния плода, начиная с 24—26 недель беременности, когда еще нет органических повреждений плацен тарной ткани. Проведение комплексной терапии плацентарной недостаточности в этот период достоверно снижает частоту преждевременного родоразрешения по показаниям со стороны плода, а значит, и число новорожденных с низкими масса ростовыми показателями и признаками незрелости, снижает и число новорож денных с тяжелыми повреждениями ЦНС гипоксического характера.

2. Поздняя диагностика степени тяжести интранатального дистресса плода в процессе самопроизвольных ро дов. При относительно высокой скоро течности процесса родов и загруженнос ти акушера в родильном зале полный рас чет параметров и анализ данных КТГ изза большой трудоемкости производится в большинстве случаев уже после оконча ния родов. Это приводит к ошибкам в оценке степени тяжести интранатального дистресса плода в динамике родового ак та и, как результат, — к запоздалому при нятию решения об оперативном оконча нии самопроизвольных родов по показа ниям со стороны плода. В итоге, подвер гая роженицу риску развития осложне ний во время оперативного вмешательст ва и наркоза, мы существенно не снижаем частоту рождения детей с тяжелыми по вреждениями ЦНС гипоксического харак тера. Совсем другая ситуация развивает ся при использовании кардиотокографа Sonicaid Team IP. Врач через каждые 15 минут КТГмониторинга имеет возмож ность оценить расчетные параметры кар диотокограммы, динамику их изменений за последние 4 часа, достоверность рас четных показателей и своевременно с учетом тяжести интранатального дистрес са плода принять решение об оператив ном методе окончания родов. При такой технологии ведения родов достоверно снижается число новорожденных с рН крови на 1 минуте ниже 7,20.

3. Отсутствие у большинства аку шеров знаний о технических, функцио нальных и эксплуатационных характе ристиках закупаемых для данного уч реждения фетальных мониторов и, во вторую очередь, нечеткое представление перечня решаемых задач для конкретного рабочего места. Как правило, в большин стве случаев пользователь закупает одну модель фетального монитора в стандарт ной комплектации. При этом оказывается, что на одном рабочем месте имеется мо дель фетального монитора с избыточным набором функций и комплектации, а на другом — выбранная модель и комплекта ция явно недостаточны. Это нередко при водит к закупке мониторов с низкими функциональными и техническими харак теристиками и, как результат, к низкой эф фективности их применения в клинике.

4. В большинстве родовспомогатель ных учреждений на момент закупки фе тальных мониторов отсутствуют спе циалисты, прошедшие обучение по кар диотокографии или имеющие доста точный опыт по применению, расчету параметров КТГ и оценке состояния плода по данным КТГ. Это приводит к большим затруднениям на этапе внедре ния КТГмониторинга в данном родовспо могательном учреждении. Только перина тальные центры (ПЦ) и некоторые област ные родильные дома имеют в штате специ алистов по функциональной диагностике (УЗ и КТГмониторингу). Отсутствие обу ченного персонала и утвержденных стан дартов по методике проведения исследо вания, расчету параметров и анализу дан ных КТГ определяет низкую точность (56—67% правильных заключений) оцен ки степени ацидемии плода во время бе ременности и в 1ом периоде родов. При менение количественнокачественных балльных шкал (Фишера, Кребса и др.) су щественно не меняет этот показатель (около 75% правильных заключений).

Таким образом, при отсутствии в уч реждении врачей, прошедших специали зацию по кардиотокографии или имею щих достаточно большой практический опыт расчета и визуальной оценки пара метров КТГ, следует отдать предпочтение фетальным мониторам с автоматизиро ванным анализом КТГ. Это позволит из бежать ошибочных заключений о функци ональном состоянии плода по данным КТГ на всех уровнях и существенно повысить эффективность использования фетальных мониторов, особенно на этапе внедрения.

Фетальные мониторы (кардиотоко графы) серий SONICAID TEAM и SONIC AID FM 800 завоевали широкое признание у акушеровгинекологов и перинатологов всего мира. Кардиотокографы Sonicaid, имеющие уникальные технологии надеж ной оценки функционального состояния плода, тяжести антенатального дистресса и тяжести гипоксии плода с 24—26 недель беременности, а также интранатального дистресса и гипоксии плода в 1ом перио де родов, одобрены и рекомендованы в акушерскую практику Всемирной ассоциа цией акушеровгинекологов.

В зависимости от решаемых задач и особенностей рабочего места акушер мо жет выбрать оптимальную для себя модель и комплектацию фетального монитора.

Sonicaid Team принтер Care (две мо дели — для одноплодной и двуплодной беременности) — единственный в мире кардиотокограф, который позволяет про водить наблюдение и оценивать функцио нальное состояние плода с 24 недель бе ременности против 32 при применении фетальных мониторов других производи телей. Имеет автоматический расчет и анализ параметров антенатальной КТГ с учетом индивидуального срока гестации, автоматический режим количественной оценки, обеспечивает регистрацию про филя двигательной активности плода и количественную оценку сократительной деятельности матки.

Критерии оценки состояния плода во время беременности основаны на клини костатистическом исследовании более 73 000 реальных кардиотокограмм. Высокая диагностическая надежность этих крите риев подтверждена врачами акушерской клиники Оксфордского университета пу тем определения рН крови из артерии пу повины сразу после окончания КТГ иссле дования беременной или путем определе ния рН крови из предлежащей части пло да в родах по методу Заленга.

На дисплей фетального монитора в процессе регистрации антенатальной КТГ с 10ой минуты мониторинга поступает информация о результатах анализа с кратностью повторения 2 минуты. Если на дисплее появляется надпись "Критерии Девиса и Редмана соблюдены", это указы вает на отсутствие в данной кардиотоко грамме параметров, которые выходят за пределы физиологической нормы для данного срока гестации с достоверностью не ниже 95%.

В этом случае КТГ мониторинг следует прекратить, и система анализа распечата ет стандартный протокол с полным отра жением результатов анализа (частота ше велений плода, базальная частота (БЧ), показатели вариабельности БЧ, характе ристики акцелераций и децелераций, эпи зоды высокой, низкой и "короткой" вари абельности, и др.).

Если на дисплее на 10ой минуте появ ляется и остается надпись "Критерии Де виса и Редмана не соблюдены", то монито рирование следует продолжить, и если за ключение не меняется, то через 60 минут кардиотокограф в автоматическом режи ме распечатает стандартный протокол с оценкой наличия и степени тяжести мета болической гипоксии плода. При КТГ двойни анализ КТГ производится одно временно для двух плодов.

Если на кривой КТГ будут выявлены от клонения от физиологической нормы, то будут представлены информация о причи не несоблюдения критериев ДевисаРед мана, комментарии относительно выяв ленных отклонений данной КТГ от нормы и рекомендации. Врачу впервые пред ставлена уникальная возможность распознавания начальной стадии патологиче ского процесса, когда в плаценте имеются еще только функциональные нарушения (снижение микроциркуляции и обменных процессов в ворсинках хориона) и отсут ствуют органические повреждения пла центарной ткани. Это существенно повы шает эффективность терапии плацентар ной недостаточности, позволяет по ре зультатам компьютерного анализа кардио токограммы обоснованно определять ра циональную тактику ведения беременнос ти, оптимальный срок и метод родоразре шения с учетом индивидуального риска для плода самопроизвольных родов.

Применение фетальных мониторов с автоматическим анализом в условиях жен ской консультации позволило сократить среднее время КТГ исследования до 12— 16 минут, не снижая достоверности оцен ки функционального состояния плода. Та ким образом, пропускная способность Sonicaid Team в 3—4 раза превышает воз можности всех фетальных мониторов дру гих производителей и существенно сни жает материальные расходы на эксплуата цию и расходные материалы.

Sonicaid Team принтер IP Trend — кардиотокограф, предназначенный для ре гистрации ЧСС одного плода или двойни, двигательной активности плода и сократи тельной деятельности матки во время бе ременности и в родах. Имеет дополнитель ную возможность регистрации в родах прямой ЭКГ плода с помощью инвазивного спиралевидного электрода; внутриматоч ного давления с помощью инвазивного ка тетерадатчика и ЭКГ (ЧСС) матери.

Sonicaid Team принтер IP Trend — един ственный в мире фетальный монитор с ав томатическим расчетом и анализом пара метров интранатальной КТГ в режиме ре ального времени для оценки степени тяже сти интранатального дистресса и гипоксии плода.

В процессе регистрации КТГ через каждые 15 минут распечатываются рас четные показатели КТГ (базальная часто та, сумма площадей децелераций, short term variationSTV с указанием степени их достоверности). При КТГ двойни анализ производится одновременно для двух плодов. Кроме того, на дисплее монитора можно просмотреть тренд (почасовую ди намику) всех расчетных показателей за последние 4 часа наблюдения. Наличие расширенного меню позволяет вводить информацию об акушерском статусе, о проводимых манипуляциях (введение ле карственных препаратов, метод наркоза, проведение влагалищного исследования, наложение акушерских щипцов и т.д.), об изменении состояния пациентки (рвота, кровотечение и т.д.), и эта информация будет автоматически распечатана на кри вой КТГ в режиме текущего времени.

Применение кардиотокографов Sonic aid Team принтер IP Trend с автоматичес ким расчетом и анализом параметров ин транатальной КТГ впервые вооружило аку шера возможностью с высокой степенью надежности, без трудоемких ручных расче тов параметров КТГ диагностировать дина мику развития интранатального дистресса и гипоксии плода в процессе самопроиз вольных родов, позволило исключить слу чаи принятия необоснованного или запоз далого решения вопроса об оперативном окончании родов в интересах плода.

Мониторы матери и плода Sonicaid FM800 (модели FM820 и FM830) — новое поколение кардиотокографов, в которых сохранены все уникальные диагностичес кие, функциональные, технические и экс плуатационные характеристики феталь ных мониторов семейства Sonicaid Team с дополнительным набором самых новых технологий:

• возможность проведения КТГ мони торинга тройни;

• отдельные независимые каналы для прямой ЭКГ плода и ЭКГ матери;

• мониторирование витальных функ ций матери: неинвазивного АД, ЭКГ и пульсоксиметрии;

• автоматический анализ антенаталь ной КТГ с 24 недель беременности и ана лиз интранатальной КТГ в 1ом периоде родов — в одном приборе;

• автоматический анализ КТГ при мно гоплодной беременности проводится од новременно;

• большой жидкокристаллический ин терактивный дисплей с отображением ци фровых значений расчетных параметров матери и плода;

• полный набор тревог по всем мони торируемым параметрам матери и плода;

• автоматическое сохранение данных КТГ мониторинга при отсутствии бумаги в принтере;

• возможность использования беспро водных водонепроницаемых датчиков, позволяющих проводить родоразрешение в воде.

Фетальные мониторы (кардиотокогра фы) серий SONICAID TEAM и FM800 отно сятся к диагностическим приборам экс пертного класса, имеют уникальный на бор диагностических, функциональных, технических и эксплуатационных характе ристик.

Их применение позволяет с высокой степенью надежности:

• оценить функциональное состояние плода с 24 недель беременности; отверг нуть или подтвердить наличие антенаталь ного дистресса и оценить степень тяжести метаболической гипоксии у плода(ов); провести дифференциальную диагности ку в ситуациях, когда антенатальный дис тресс плода не связан с плацентарной не достаточностью;

• выявить ранние признаки развития плацентарной недостаточности (ПН) на стадии функциональных нарушений (на этапе нарушений микроциркуляции в вор синах хориона), своевременно госпитали зировать и обоснованно провести терапию ПН и антенатального дистресса плода;

• при отсутствии эффекта от комплекс ной терапии ПН и нарастании степени тя жести гипоксии плода обоснованно ре шить вопрос о досрочном родоразреше нии по показаниям со стороны плода;

• с высокой достоверностью оценить степень индивидуального риска самопро извольных родов и выбрать оптимальный метод родоразрешения;

• в 1ом периоде родов с высокой сте пенью надежности оценить степень тяже сти интранатального дистресса и гипоксии плода, почасовую динамику нарастания тяжести гипоксии в родах и своевременно принять решение об оперативном оконча нии родов в интересах плода;

• в 3—4 раза повысить пропускную способность и существенно снизить затра ты на эксплуатацию по сравнению с фе тальными мониторами других фирм, не снижая достоверности оценки функцио нального состояния плода и степени тяже сти гипоксии.

Применение кардиотокографов SONIC AID серий TEAM и FM800 в родовспомога тельных учреждениях (доступна статисти ка по России) привело к достоверному снижению частоты досрочного родораз решения по показаниям со стороны плода, снижению частоты необоснованных опе ративных методов родоразрешения (кеса рево сечение), снижению числа новорож денных с низкими массаростовыми пока зателями и признаками незрелости и к су щественному снижению числа новорож денных с повреждениями ЦНС гипоксиче ского характера. И, как конечный резуль тат, — к достоверному снижению показа телей перинатальной заболеваемости и смертности.

Журнал "Фетальная Медицина 2'2012

(c) 2005 Oxford Medical. Все права защищены

загрузка картиноквсе о GTA
upload картинок и изображений
upload картинок и изображений