Кардиология и функциональная диагностика

Неврология, нейрохирургия, нейрофизиология

Акушерство, перинатология, неонатология

Реанимация

127287 Москва

Петровско-Разумовский проезд, д. 29

Тел./факс: (495) 614-91-33, 614-68-16

Email: oxford@oxfordmed.ru

Оксфорд Медикал - Статьи

Предотвращение возможности неверной расшифровки кардиотокограммы (КТГ): Обзор последнего исследования анализа кривых КТГ по критериям Доуса-Редмана

Краткое содержание

Дородовая КТГ позволяет точно и без значительных затрат определять текущее состояние плода. Оценка кривых КТГ, выполняемая визуально,т.е. субъективно, является недостоверной. Компьютерный анализ обеспечивает непротиворечивость результатов и позволяет во многих случаях предсказать ход беременности на основе достоверных данных. Это подтверждают результаты применения старейшей системы (Доус-Редман) в течение без малого 25 лет. Со времени внедрения в практику система Доус-Редман постоянно модернизируется и теперь, ее база данных насчитывает около 100 000 кривых и, таким образом, это огромное количество случаев может быть использовано для оценки состояния пациенток, т.е. система может делать то, что не может делать ни один клинический врач. Система принимает во внимание все особенности кардиотокограммы, отбрасывая малозначительные признаки, такие как, кратковременные отклонения от нормы. Данная работа представляет собой новейшее и наиболее полное описание системы Доус-Редман.

Redman CWG - Nuffield, Отделение акушерства и гинекологии госпиталя, John Radcliffe. M.Moulden - Nuffield, Отделение акушерства и гинекологии госпиталя, John Radcliffe. Данная статья выражает экспертную оценку редакционной коллегии британского Акушерского журнала.

Серая зона

Проблема с оценкой дородовой частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода заключается в необходимости расшифровки многих характеристик биоэлектрической активности в серой зоне между кривыми, являющимися отчетливо нормальными, и кривыми в значительной степени аномальными.

Наиболее частой формой дистресс-синдрома плода является его гипоксия, приводящая к накоплению молочной кислоты и к снижению pH крови у плода (ацидемии). В большинстве случаев, это происходит в течение некоторого времени, когда у плода еще имеется время для компенсации этого синдрома. Примером такой компенсации может служить брадикардия сердечных сокращений в течение краткого периода сниженного поступления кислорода; её наличие является свидетельством нормального состояния плода, его приспособления к стрессовой, но не к патологической, ситуации. Если состояние плода ухудшается настолько, что он не может справиться с нехваткой кислорода, наступает дистресс-синдром, и характер паттернов ЧСС плода указывает на необходимость немедленного вмешательства.

Для клиницистов, эта серая зона имеет очень большое значение. Сюда относится небольшое число критических пациенток, риски у которых потенциально могут быть распознаны и для которых своевременное вмешательство может обеспечить безопасность плода. Однако к этой группе относится также много случаев более здоровых плодов, для которых острый дистресс не характерен и для которых срочное вмешательство не является необходимым. Кривые ЧСС у этих плодов часто трудны для расшифровки и, хотя, безусловно, не имеют отчетливо выраженного нормального характера, тем не менее, не являются аномальными. Как отличить в серой зоне нормальные кривые от аномальных?

Точное измерение

На сегодняшний день обычным способом оценки дородовых КТГ является визуальная оценка (субъективная расшифровка при помощи зрения), но этот метод может порождать проблемы. Очевидный и нерешенный метод – использование стандартной конфигурации кривых, легко распознаваемой клиницистом А, но не распознаваемой клиницистом В, и наоборот. Результаты многих последних исследований (Bernardes et al, 1997; Devoe et al, 2000; Chauhan et al, 2008) неоднократно показывают, что это главная проблема. Врачи-клиницисты высказывают противоречивые точки зрения по этому вопросу, и временами даже один врач может не соглашаться с другим при оценке одной и той же кривой.

Фактически, визуальный метод оценки является “интуитивным”, что не всегда достаточно хорошо. Результаты каждого исследования, которые могут привести к вмешательству, являющемуся нетривиальным и связанным с выбором между жизнью и смертью, должны основываться на достоверных, воспроизводимых и точных способах оценки. Для решения этой проблемы введены в употребление различные системы клинической оценки (Bracero et al, 2000). Эти системы работают в некоторой степени, но не обеспечивают требуемой точности и скорее являются попытками стандартизации различных мнений. Для получения клинически значимых характеристик КТГ необходим постоянный компьютерный анализ сигналов ЧСС. Важные характеристики нормы и аномалии затем могут быть численно проградуированы так, чтобы значение отдельного вида кривой могло бы быть одинаково оценено в любой стране мира.

Вторая проблема визуального способа оценки состоит в неодинаковой степени опытности у различных специалистов. Нелогично и неразумно ожидать от всех профессионалов-медиков, анализирующих дородовые КТГ, что они обладают исключительной квалификацией, необходимой для их расшифровки. Фактически, даже наиболее опытные специалисты расшифровки не могут удержать в своей памяти огромный объем типовых примеров, которые могут наблюдаться, и помнить, что каждый из них означает. И, опять-таки, проблема состоит в том, что компьютерный анализ не ставит диагноз – он только доставляет к постели больного накопленный в архиве опыт, помогающий в расшифровке кардиотокограмм.

Необходимость компьютерного измерения величины ЧСС плода привела к появлению системы Доуса-Редмана.

Система Доуса-Редмана для оценки дородовой КТГ

Разработка системы началась в 1978 году, а первая коммерческая система была выпущена на рынок компанией Oxford Instruments в конце 1980-х гг. Она была предназначена для работы с любым монитором, и назначением системы было определить при достаточном объеме информации, в норме ли плод и мониторинг более не требуется. Норма определялась количеством критериев, ныне называемых критериями Доуса-Редмана, с минимальной длительностью записи 10 минут. Если, однако, запись к концу периода 1 час, следовал вывод, что состояние плода не является нормальным (“результаты записи не отвечают критериям”).

Расшифровка КТГ начинается с нахождения изоэлектрической линии, что, неожиданно, может оказаться трудным делом. Визуально, это интуитивное и приблизительное решение. Маловероятно, что для двух человек изоэлектрическая линия будет находиться на одном и том же уровне. После определения изолинии, могут быть найдены и измерены такие характеристики как учащение либо замедление пульса у плода. У этого процесса имеется много нюансов, которые здесь не будут обсуждаться. В некоторых случаях, КТГ могут быть настолько нестабильными, что изоэлектрическая линия не может быть в них обнаружена визуально; у других настолько часто наблюдается пропадание сигнала, что расшифровки получается недостоверной или, вообще, невозможной.

Убедительным подтверждением нормального состояния плода является эпизодическое изменение ЧСС, характерное для различных фаз сна у плода. При глубоком сне, кривая ЧСС плода имеет сравнительно плоский характер с небольшим количеством кратковременных отклонений. В периоды активности плода, как это хорошо известно, происходит неоднократное учащение его пульса, и плод считается “реактивным”. Одно из основных назначений системы Доуса-Редмана – обнаружение этой реактивности, расцениваемой, как “эпизод высокой ЧСС” (т.е. период большого отклонения ЧСС плода от нормы). После того, как одно из таких событий обнаружено, и при отсутствии иных неблагоприятных явлений, можно считать, что состояние плода отвечает критериям Доуса-Редмана и наблюдение можно прекратить. Достоинство этой системы заключается в минимизации времени, необходимого для мониторинга нормальных младенцев. Однако, длительность глубокого сна может продолжаться до 40 или 50 минут, поэтому, для подтверждения нормального состояния плода может потребоваться расшифровка более длительного отрезка.

Кривая с быстрым синусоидальным ритмом

Это явление редкое, но имеющее очень большое значение, что указывает на анемию плода. Это может объясняться целым рядом причин. Если анемия достаточно тяжелой степени, чтобы вызвать такое изменение кривой, безопасность плода может быть под серьёзной угрозой. Этот случай легко обнаруживается специалистами визуально, но многие исследования выполняются работниками с недостаточным опытом, которые вряд ли могут быстро распознать подобную аномалию и решить, что она означает. В этих случаях, система Доусона-Редмана также очень полезна. Она с уверенностью обнаруживает проблему и сигнализирует клиницисту о серьезности случая. (Рисунок 1).

Рис. 1. Быстрый синусоидальный ритм, свидетельствующий о тяжелой анемии плода. Обратить внимание, что кратковременное отклонение в норме, но патология обнаруживается благодаря компьютерному анализу.

Валидация системы Доусона-Редмана.

В течение времени своего существования система непрерывно модернизировалась и совершенствовалась. Она обогатилась рядом новых возможностей, многие из которых не знакомы пользователям, а некоторые позволяют избежать ошибок при расшифровке трудных, но необычных или редких паттернов.

Алгоритм, позволяющий распознавать редко имеющий место, но опасный, синусоидальный ритм уникален по своему замыслу и способу проверки (Reddy et al, 2009), и действует только в аутентичной системе Доусона-Редмана. Для возможности использования системы в нестандартных, но клинически важных случаях, способ нахождения изоэлектрической линии был несколько раз усовершенствован. Система рассматривает пограничные характеристики в совокупности, а не отдельно, вырабатывая, в случае необходимости, особое тревожное сообщение. Система разрабатывалась на основе базы данных, содержащей около 100 000 записей. Каждое новое событие теперь сверяется с этой базой данных, самой большой в мире. Архивированные записи связаны с подробными данными о клинических исходах за последние 20 лет. В систему не вносятся никакие усовершенствования, поскольку она надежно функционирует с исчерпывающим набором данных, делающим её безотказной и уникальной.

Текущая версия системы реализуется на рынке исключительно компанией Huntleigh, после приобретения прав у Sonicaid в 2006 году, и является единственным способом анализа, содержащим в себе все улучшения и более производительный алгоритм. В настоящее время на рынке существует ряд систем, имитирующих наш метод анализа, но они основаны на опубликованных материалах и не содержат многих усовершенствований, внесенных нами в систему за последние 20 лет.

Кратковременная изменчивость, мозг плода и состояние плода

Кратковременная изменчивость (STV) – важный, но ни в коей мере не единственный, показатель нормального состояния плода. Это не то же самое, что изменение длительности между ударами сердца, которые не могут быть обнаружены доплеросонографией. Однако STV измеряется приборами внешней доплеросонографии, широко используемой во всем мире. Малое значение STV чаще всего наблюдается у плодов с замедлением роста и находящимся в состоянии хронического стресса. Значение STV менее 4 мсек считается низким, менее 3 мсек – аномальным и менее 2 мсек - крайне аномальным. Эти пороговые значения действительны только, если измерения ведутся в течение полных 60 минут. Возможны случаи, когда оператор, обеспокоенный низким значением STV, преждевременно останавливает запись, что является ошибочным решением. Такая запись может быть, если ребенок долго находился в спокойном состоянии, затем проснулся и проявляет нормальную реактивность до истечения одного часа, хотя может быть сделано заключение, что запись не удовлетворяет критериям Доуса-Редмана (Рисунок 2).

Однако не все плоские графики являются результатом хронического стресса в результате дисфункции плаценты. Вид нормальной кривой определяется нормальной деятельностью мозга плода. При полной асфиксии плода, он впадает в коматозное состояние, с тяжелым подавлением функции мозга. Однако бывают другие случаи комы плода, одним из которых является алкогольная интоксикация, как это показано на рисунке плода у матери- алкоголички (Рисунок 3). Другой случай врождённой аномалии ЦНС – у анэнцефалических плодов наблюдаются графики очень плоской формы.

Ошибкой было бы полагать, что STV – единственная характеристика, представляющая интерес. Эффективность системы Доус-Редман в том, что ее критерии относятся к нескольким различным аспектам состояния плода. Недавнее исследование результатов судебных процессов против Национальной службы здравоохранения США (NHS)со стороны матерей (наибольшая в денежном выражении часть исков против NHS в мировом масштабе) показывает важность правильной интерпретации КТГ (NHS Litigation Authority, 2012). В то время как расшифровка КТГ в процессе родов является очень важной, то же самое можно сказать о вопросах, связанных с анализом, выполняемым системой дородового мониторинга, где система Доуса-Редмана является золотым стандартом в том, что касается интерпретации данных.

Рис. 2. Необычная длительность фазы спокойного сна плода при нормально протекающей беременности. Обратить внимание, что нормальное состояние не определяется до последних 6 минут записи, когда плод становится активным и обнаруживается эпизод большого отклонения значения ЧСС. Кривая имеет нормальный характер, но кратковременное отклонение невелико и отражает не какую-либо проблему, но вызвана тем, что запись была начата в начале длинного периода спокойного сна. Если запись была прекращена ранее, кратковременное отклонение может быть ошибочно приписано дистресс-синдрому плода.

Рис. 3. Состояние мозга плода определяет характер кривых ЧСС. Мать, находящаяся в состоянии интоксикации и влияние этой интоксикации на плод. Кривая носит аномальный характер, но возвращается к полностью нормальному виду после прекращения поступления алкоголя в организм.

Плод это больше, чем его кратковременные отклонения от нормы

Если плод не соответствует критериям, даже в том случае, когда STV в пределах нормы всё же остается повышенный риск неблагоприятного исхода (перинатальная гибель плода или родовая асфиксия), особенно на ранних стадиях беременности. Например, при сроке беременности менее 30 недель риск может повышаться в 15 раз(Redman and Moulden, неопубликованные данные), даже если значение STV в норме. Следовательно, для оценки состояния пациента важно использовать всю имеющуюся информацию.

Дородовая КТГ является средством диагностического, но не прогностического, обследования и не средством скрининг-теста.

Для анализа дородовой КТГ существует одно важное ограничение. Она только показывает текущее состояние плода. Известны редкие случаи гибели плода в течение короткого отрезка времени при нормальной КТГ. Эти случаи, вероятно, относятся к категории необъяснимых рождений мертвого плода, когда отсутствует заметная патология, вызванная респираторной депривацией. В замечательной работе Shaxted and Jenkins’ (1981) описывается один случай, когда плод возрастом 36 недель неожиданно погиб в процессе выполнения дородовой КТГ. В начале проведения КТГ запись была совершенно нормальной и во время родов явно выраженная патология отсутствовала. Это обычный случай рождения мертвого плода, в настоящее время являющийся основной причиной перинатальной смертности в этой стране. Также, дородовые КТГ не могут прогнозировать такие катастрофические события, как внезапная отслойка плаценты – запись в этот момент может выглядеть успокаивающей, но, если проблема сохраняется, кардиотокографическое исследование время от времени должно повторяться. В случае опасений в конкретном случае относительно сопутствующих заболеваний, например, если женщина длительное время страдает диабетом, но, в данный момент, нет оснований подозревать патологию плода, то нет смысла проводить КТГ в качестве неспецифического скринингового теста. Для оценки случая это ничего не добавляет. Однако, если мать сообщает о снижении двигательной активности плода, вагинальном кровотечении или болях в области матки, КТГ является самым первым и полезным исследованием, которое должно быть немедленно выполнено.

Основные положения

• Дородовая КТГ достоверно обнаруживает тяжелые случаи дистресс-синдрома плода.

• В “серой зоне” между нормальным состоянием плода и угнетением плода расшифровка показаний затруднительна и точность диагностики снижена.

• Субъективная визуальная интерпретация полученных КТГ-данных даёт противоречивые и неточные результаты.

• Единственным способом преодоления этих недостатков является компьютерный анализ.

• Самая последняя версия системы Доус-Редман неоднократно улучшалась в течение многих лет, и, в настоящее время, является самой надежной и эффективной из ныне существующих аналогичных систем.

• Система минимизирует время регистрации.

• Кратковременные отклонения ЧСС являются полезным критерием оценки состояния плода. Однако, этот критерий полезен лишь после 60 минут с начала регистрации и относится только к одному аспекту состояния плода.

• Настоящая система Доус-Редман обладает характеристиками и усовершенствованиями, отсутствующими в других, имеющихся на рынке, аналогичных системах.

Литература

Bracero LA, Roshanfekr D, Byrne DW (2000) Analysis of antepartum fetal heart rate tracing by physician and computer. Journal of Maternal Fetal Medicine 9(3): 181–5

Bernardes J, Costa-Pereira A, Ayres-de- Campos D, van Geijn HP, Pereira-Leite L (1997) Evaluation of interobserver agreement of cardiotocograms. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 57(1): 33–7

Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, Sanderson M, Magann EF, Morrison JC. (2008) Intrapartum nonreassuring fetal heart rate tracing and prediction of adverse outcomes: Interobserver variability. American Journal of Obstetrics and Gynecology 199(6): 623.e1-5

Devoe L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J (2000) A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(2): 361–6

NHS Litigation Authority (2012) Ten Years of Maternity Claims: An Analysis of NHS Litigation Authority Data. NHS Litigation Authority, London

Reddy A, Moulden M, Redman CW (2009) Antepartum high-frequency fetal heart rate sinusoidal rhythm: computerized detection and fetal anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(4):407.e1-6

Stillbirth and Neonatal Death Society (2012) Preventing babies’ deaths: What needs to be done SANDS, London

Shaxted EJ and Jenkins HM (1981) Fetal death immediately following normal antenatal fetal heart rate pattern. Case report. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 88(7): 747–8

Visser GH, Huisjes HJ (1977) Diagnostic value of the unstressed antepartum cardiotocogram. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 84(5): 321–6

(c) 2024 Oxford Medical. Все права защищены